PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
Sistem Rujukan Terpadu (SI-RAJUT)
SURAT RUJUKAN MEDIS ELEKTRONIK
No. Registrasi: DRAFT
Kepada Yth.:RSUDTipe Pasien:UMUMNo. BPJS:-
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut terhadap pasien:
Nama Pasien:NamaNo. Rekam Medis:123
HASIL PEMERIKSAAN AWAL (SBAR):
- Vital Sign : Tensi | Suhu | Nadi
- Diagnosa :
- Tindakan Pra-Rujuk :
- Alasan Dirujuk :
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
(Ttd Elektronik)
Takalar,
Nakes Perujuk,
Nama Nakes
SURAT RUJUKAN BALIK (PRB RSUD)
Diagnosa Akhir RS:
Tindak lanjut:
Terapi/Obat:
